1. Категории ошибок персонала
Ошибки персонала разделяются на уровни управления и исполнения. Уровень управления, в свою очередь, разделяется на линейное и процессное.
В «линейное управление» входят следующие вопросы:
* Управление ресурсами (наличие и квалификация Исполнителей);
* Организация работ;
* Наличие и актуальность инструкций и другой документации технического уровня.
Целевые документы, ожидаемые на уровне линейного управления:
* Инструкция;
* План работ.
В «процессное управление» входят вопросы:
* Процессы планирования, разработки и эксплуатации;
* Регламентация;
* Актуальность справочников и CMDB.
Целевые документы, ожидаемые на уровне процессного управления:
* Регламент;
* Процедура;
* Технологическая схема.
2. Присвоение признака ошибки
Признак «Ошибка исполнителя» присваивается при следующих условиях:
* Выявлено нарушение инструкции, при этом инструкция была в наличии, в актуальном состоянии;
* В случае риска, Исполнитель не согласовал свои действия с непосредственным руководителем.
Вопросы при «Ошибка исполнителя»:
* Существует ли инструкция/процедура на действия Исполнителя?
* Инструкция/процедура корректная и актуальная?
* Были ли действия согласованы при наличии рисков? (Мог ли инженер определить наличие рисков, или это работа менеджера?)
Признак «Ошибка линейного управления» присваивается при следующих условиях:
* Инструкции для выполнения работ, при которых произошел Инцидент, отсутствовали или были неактуальны на момент выполнения работ;
* Инструкции не были доведены до подчиненных;
* Работы выполнял сотрудник с недостаточной подготовкой (квалификацией);
* Работы не были согласованы с другими подразделениями и/или смежными АС;
* Нарушены условия труда.
Вопросы по «Ошибка линейного управления»:
* Инструкции для подчиненных написаны и актуальны?
* Инструкции и указания доведены до подчиненных?
* Для выполнения работ был назначен сотрудник с достаточной квалификацией?
* Проведена (организована) проверка выполнения работ?
* Оценивал ли менеджер риски работ?
* Работы согласованы с другими подразделениями/системами? (Это может решить только менеджер, или сам инженер в рамках процедур?)
Признак «Ошибка процессного управления» присваивается при следующих условиях:
* Инструкции были созданы и исполнены в соответствии с требованиями Процесса, но их исполнение привело к Инциденту;
* Технологическая схема процесса неактуальна;
* Связи между процессами недостаточно регламентированы;
* Некорректные данные в CMDB.
Вопросы при разборе последствий, которые должны быть подняты для принятия решения о мерах.
1) Мог ли человек в данной ситуации не ошибиться, если бы проявил внимательность и осторожность? Сложная формулировка «внимательность» и «осторожность» — трудно определить однозначно. На внимательность и осторожность может влиять осознание человеком важности своих действий и возможных последствий с случае ошибки.
2) Является ли ошибка его недостатком квалификации? Могли ли предварительные технические тренинги/курсы исправить ситуацию? Было ли это единичным случаем, дающим уникальный опыт сотруднику, или ошибка уже описана в литературе/форумах?
3) Является ли ошибка следствием неверной организации действий со стороны менеджера, или это личная ошибка инженера? (Сделал ли линейный или функциональный руководитель все необходимое для предотвращения ошибки? Были ли соблюдены нормы трудового дня?)
4) Существовали ли на момент ошибки инструкции/руководства, воспользовавшись которыми человек не совершил бы ошибки? Имел ли сотрудник инструкции? Пользовался ли ими? Была ли ситуация, что сотрудник выполнял работу на основании своего опыта, хотя в инструкциях было написано иначе?
5) Была ли ошибка трудно прогнозируемой? (Например, функционал прошел тесты, но ошибка проявилась только при определенных условиях в ПРОД).
6) Использовались ли корректные инструменты при выполнении работ?
Продолжение: здесь.